Lékař, pacient a žádosti o výjimečnou úhradu dle § 16

Rok 2014 přinesl důležitou právní změnu pro podávání žádostí o výjimečnou úhradu. Rozhodovací praxe Nejvyššího správního soudu ČR potvrdila dosud menšinový názor, že rozhodování revizních lékařů podléhá pravidlům správního řízení. Je tomu tak proto, že nároky schvalované revizním lékařem (vedle § 16 zejména též lázeňské pobyty) jsou právním nárokem pojištěnce, o kterých rozhoduje veřejná instituce-zdravotní pojišťovna.

Pojištěnectedy musí mít možnost se proti rozhodnutí odvolat k soudu.

Nejvyšší
správní soud uvedl v 4 Ads 134/2012 – 50:
„Napadené rozhodnutí (revizního lékaře o
lázeňském pobytu) je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci (otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z
pozice jeho vrchnostenského postavení.
Zdravotní pojišťovna totiž v případě
rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně
poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační
péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení,
přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního
zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli.

(…) v případě rozhodování o poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče není možné aplikovat soudní výluku podle ustanovení § 70 písm. d) s. ř.
s. (=posouzení zdr.stavu), protože ačkoli se v daném případě jedná navýsost o otázku medicínskou (jak ostatně konstatuje i krajský soud), přímo se dotýká základních práv stěžovatele zaručených Listinou základních práv a svobod.

Napadené rozhodnutí je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci (otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení. Zdravotní pojišťovna totiž v případě
rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně
poskytnutí komplexní léčebně
rehabilitační péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s
pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního
zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli.“

V důsledku
toho se stal překonaným i dřívější názor, že žádost o výjimečnou úhradu dle §
16 je ryze věc medicínská, řešená jen mezi ošetřujícím lékařem v nemocnici
a revizním lékařem na pojišťovně. Naopak, potvrdilo se, že nárok na uhrazení
péče jinak nehrazené dle § 16 je nárokem pacienta, kterému proto musí být
umožněno, aby se řízení o schválení či neschválení výjimečné úhrady účastnil.

Pro lékaře tento vývoj
znamená následující:

  • Pokud lékař žádá o výjimečnou úhradu, činí tak
    v právní věci pacienta a lze říci, že jej v tomto řízení zastupuje. Hájí
    práva jiného člověka, musí tedy mít potřebné zmocnění, musí postupovat správně
    a odpovědně, zejména včas reagovat na odmítavá stanoviska a/nebo prodlevy.
  • Lékař není povinen se této role ujmout. Pacient
    má právo požádat o výjimečnou úhradu na pojišťovnu i sám, musí jen svou žádost
    medicínsky zdůvodnit. K tomu mu zpravidla postačí lékařské zpráva od
    ošetřujícího lékaře, popřípadě zpráva od jiného lékaře, opatřená v rámci
    konzultačních služeb dle § 28 zákona o zdravotních službách (tzv. „druhý názor“).
  • Lékaři nic nebrání postupovat dle zažitých
    postupů, pojišťovna to též preferuje. V takovém případě je ale vhodné, aby
    pacienta o této skutečnosti informoval, nechal si od něj podepsat alespoň
    jednoduché zmocnění (stačí záznam do dokumentace), aby činil potřebné procesní
    kroky a aby pacientovi průběžně sděloval, jak zdravotní pojišťovna reaguje
    (případně že nereaguje).
  • V případě, že zdravotní pojišťovna zůstává
    nečinná nebo řízení nespěje ke korektnímu rozhodnutí, může být správným
    postupem lékaře i to, že tento stav pacientovi sdělí, poučí ho o přetrvávající
    medicínské potřebnosti požadované léčby, ale doporučí mu, aby o schválení
    usiloval vůči pojišťovně sám, případně s pomocí právníka (vyjednávací
    postavení pacienta je někdy silnější než vyjednávací postavení
    lékaře-zaměstnance.
  • Takto je možno řešit i přetrvávající nešvar, kdy
    pojišťovny sice výjimečnou úhradu schvalují, ale zařazují ji žádajícímu
    pracovišti tzv. „do limitu“. Jde o právně nesprávný postup, ale někdy je
    obtížné se mu bránit. Pokud je však žadatelem přímo pacient, z povahy věci
    není možno nikomu lék do limitu započíst – pacient žádný limit nemá.
  • Přímá žádost pacienta může být řešením i tehdy,
    pokud vedení nemocnice z nějakého důvodu brání tomu, aby
    lékaři-zaměstnanci žádosti o výjimečnou úhradu podávali.

Žádost
o výjimečnou úhradu by měla, pro úplnou jistotu, obsahovat jak náležitosti
podle platné Metodiky VZP (formulář 21), tak náležitosti podání podle § 37
zákona 500/2004 Sb. podle Správního řádu, tedy přinejmenším:

  • Kdo žádost podává (protože lékař nežádá ve své
    věci, měl by jako žadatele uvést pacienta a uvést, že jím byl k podání
    žádosti zmocněn)
  • Komu je žádost adresována – identifikaci
    zdravotní pojišťovny
  • Které věci se týká a co se navrhuje – popis
    zdravotního stavu pacienta, uvedení, že se žádá o schválení určité metody
    včetně jejího popisu, zdůvodnění její potřebnosti, zdůvodnění její jedinečnosti,
    a podložení těchto tvrzení důkazními prostředky (například zdravotnickou
    dokumentací, klinickými studiemi, atd.)
  • Uvedení data podání a podpisu žádajícího (resp.
    lékaře jako zmocněnce).

Pokud
věc z medicínského hlediska vyžaduje urychlené vyřízení, je vhodné tuto
skutečnost do žádosti výslovně uvést a medicínsky zdůvodnit zejména rizika
z případného prodlení s nasazením léčby.

Dle
Správního řádu je lhůta pro rozhodnutí třicetidenní. V této lhůtě by měla
zdravotní pojišťovna prostřednictvím svého revizního lékaře buďto úhradu
schválit, nebo odůvodněně odmítnout.

Pokud
zdravotní pojišťovna úhradu schválí, je zapotřebí:

  • zaznamenat tuto skutečnost do zdravotnické
    dokumentace, pokud možno založit do dokumentace i příslušné rozhodnutí,
  • bezodkladně poučit o této skutečnosti pacienta a
    nabídnout zahájení léčby.

Pokud
zdravotní pojišťovna úhradu neschválí, měla by tak učinit též dle Správního
řádu, tedy včetně zdůvodnění a poučení o odvolání; v takovém případě je
zapotřebí:

  • zaznamenat tuto skutečnost do zdravotnické
    dokumentace, pokud možno založit do dokumentace i příslušné rozhodnutí
  • bezodkladně poučit pacienta o odmítnutí a o
    medicínském názoru na důvody odmítnutí
  • pokud se pacient rozhodne daný stav přijmout,
    poučit jej o možnosti uhradit si neschválenou léčbu z vlastních
    prostředků, nebo o potřebě odmítnout ji negativním reverzem (neschválená metoda
    léčby je stále medicínsky optimální variantou, pojišťovna rozhodla pouze ve
    věci úhrady)
  • pokud se pacient rozhodne proti rozhodnutí
    zdravotní pojišťovny brojit, je třeba seznámit jej s možnostmi odvolání a
    zpochybnění stanovisek zdravotní pojišťovny (typicky důvodů, proč není možno
    použít metodu navrhovanou pojišťovnou), a sepsat v tomto smyslu datované,
    podepsané a zdůvodněné odvolání

Pokud
zdravotní pojišťovna do 30 dnů nebo v dřívější lhůtě dané naléhavostí
léčby nereaguje, je zapotřebí:

  • poučit o nečinnosti zdravotní pojišťovny pacienta
  • sepsat na zdravotní pojišťovnu urgenci
  • v případě neúčinnosti urgence doporučit
    pacientovi, aby v řízení konal sám

Pacient
může v kterékoliv fázi řízení převzít věc sám, zmocnit k zastupování
například rodinného příslušníka, přítele či pracovního kolegu, pacientské
sdružení, v případě nutnosti i advokáta zkušeného ve správním právu.

autor: JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., právník Platformy zdravotních
pojištěnců

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on whatsapp
WhatsApp
Share on email
Email
Bitnami