Ačkoli roztroušená skleróza (RS) stále ještě není chorobou vyléčitelnou, změnilo se v její diagnostice a terapii v posledních letech velmi mnoho. RS postihuje především lidi mezi 20. a 40. rokem a její incidence se postupně všude na světě zvyšuje, což nelze přičíst pouze zlepšené diagnostice.
V případě RS se jedná o chronické zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému (CNS), při kterém dochází k poškození myelinu i nervových vláken, jež jsou jím obalena. V patogenezi hrají roli autoimunitní mechanismy, jejichž aktivace dosud není jasná. Úlohu hrají faktory jako genetická predispozice, infekce, kouření, nedostatek vitaminu D, stres a nejspíše řada dalších. Lymfocyty schopné rozpoznat myelin jsou aktivovány, množí se, přestupují hematoencefalickou bariéru a vytvářejí v mozku ložiska zánětu, v nichž dochází nejen k ničení myelinu, ale již v časné fázi i k zániku axonů. Míra poškození těchto nervových vláken rozhoduje o výsledné invaliditě. Důvod, proč se u některých pacientů trhá axonů méně a u jiných více, není znám. Nemoc tak má pověst nepředvídatelného nepřítele. Může probíhat relativně benigním, ale i rychle invalidizujícím, maligním způsobem. Prevalence je u nás dle posledních výpočtů daleko vyšší, než se předpokládalo, a s počtem 170 na 100 000 obyvatel se blíží severským zemím, Velké Británii a Kanadě. Dvě třetiny postižených jsou ženy.
Výrazné zrychlení diagnostiky
Přes dosažené pokroky v posledním desetiletí jde stále o průkaz diseminace procesu v prostoru a čase. Kromě klinického obrazu nevysvětlitelného z jednoho ložiska bylo nutno čekat na klinický průkaz diseminace v čase, tedy další klinickou ataku nových neurologických obtíží. V roce 2001 byla publikována McDonaldova kritéria, která zapracovala do diagnostiky MRI obraz nemoci a umožnila za diseminaci v prostoru považovat novou lézi na MRI. Longitudinální MRI sledování ukázala, že nemoc opravdu nikdy nespí a nových ložisek se v CNS tvoří 3–10x více, než je přítomno klinických relapsů nemoci. Bylo tedy jasné, že aktivitu nemoci nelze posuzovat pouze pomocí klinického nálezu a že subklinická aktivita choroby může být zodpovědná za vznik trvalé invalidity kvůli dějům, které se odehrávají na celulární úrovni v CNS. V roce 2005 bylo nutno diagnostická kritéria aktualizovat. Objevily se totiž studie ukazující, že léčba prvních klinických symptomů nemoci může oddálit druhou ataku a mít vliv i na aktivitu detekovatelnou MRI. Diagnostický proces i tak zůstal ještě příliš složitý a nákladný (správně provedený vyžadoval 3 MRI) a nebyl vyhovující pro asijské země, kde je nutná diferenciální diagnostika takzvaného západního typu RS a neuromyelitis optica (NMO, Devicovy nemoci). V mezidobí byly objeveny protilátky proti aquaporinu 4, které jsou typické pro NMO. To vedlo ke zjištění, že i v evropských zemích je prevalence této choroby častější, než se předpokládalo.
Zpřesňování diferenciálně diagnostických kritérií
Diferenciální diagnostika má značný význam pro terapii, protože léky užívané u RS nemají na průběh NMO žádný vliv. V roce 2010 tedy problematika diagnostiky RS byla znovu otevřena a kritéria přepracována ve světle nových poznatků, jež vedle vyšetření protilátek proti aquaporinu 4 zahrnují také zjednodušení MRI kritérií. Protože predilekčními oblastmi výskytu RS lézí jsou periventrikulární, infratentoriální, juxtakortikální a míšní oblast, požadují nová kritéria pro určení diseminace v prostoru alespoň jednu lézi ve dvou z těchto oblastí, pokud tyto léze nejsou symptomatické. Pro určení diseminace v čase lze užít totéž MRI vyšetření s gadoliniem. Pokud některé léze vychytávají gadolinium, znamená to nestejné stáří lézí, a tedy diseminaci v čase. Jestliže žádná z lézí gadolinium nevychytává, samozřejmě je nutno s odstupem času MRI opakovat, tak jako tomu bylo v předchozích kritériích. Možnost stanovit diagnózu RS z jednoho MRI vyšetření je však revolučním krokem. Samozřejmě stále platí, že je nutno vyloučit jinou příčinu neurologických příznaků, tedy provést širokou diferenciální diagnostiku. K ní přispívá i vyšetření mozkomíšního moku, které je zdůrazňováno hlavně v evropském prostředí. Zde jde především o vyloučení jiných zánětlivých jednotek a podpůrný nález intratekální syntézy IgG včetně nálezu oligoklonálních IgG proužků. U dětí je v posuzování MRI třeba větší opatrnosti, a to především u mladších 11 let, kdy jsou demyelinizační léze větší a mohou připomínat akutní diseminovanou encefalomyelitidu (jež je ovšem někdy první epizodou RS). U pacientů s těžkým postižením optického nervu, zvláště postižením bilaterálním, a u pacientů s převážně míšní symptomatologií je zejména v asijském a latinskoamerickém regionu doporučeno provedení protilátek proti aquaporinu 4. U primárně progresivní RS se kritéria nemění, jen MRI kritéria jsou sjednocena napříč různými typy průběhu RS (tedy ani zde již není požadováno 9 hyperintenzních lézí na MRI).
Změny v algoritmu léčby
Oproti konci 90. let minulého století, kdy byly k dispozici kortikoidy pro léčbu akutní ataky a první léky modifikující průběh onemocnění (interferon beta a glatiramer acetát), snižující počet akutních atak nemoci o 30 % oproti placebu, se změnil nejen počet léčebných možností, ale především algoritmus léčby. Jednoznačně dnes platí, že léčba by měla být zahájena bezpečnými léky modifikujícími onemocnění co nejdříve po stanovení diagnózy. Oddaluje se tím poškození CNS zánětem pod heslem „co je ztraceno, nelze obnovit“. Dosud nemáme prostředky, které by neurodegeneraci vyvolanou zánětem uměly zvrátit. Efektivita klasických léků první volby je největší na začátku onemocnění, ale asi u 40 % pacientů je přesto naprosto nedostatečná. Pokud výskyt atak pokračuje, je nutné včas léčbu eskalovat. Pravidla eskalace byla zveřejněna poprvé v roce 2004 jako konsensus německy mluvících států, tato koncepce je však dnes široce přijímána po celém světě. Základními prostředky eskalace léčby byla v té době cytostatika – pulzy mitoxantronu nebo cyklofosfamidu. V roce 2007 je zatlačila do pozadí první monoklonální protilátka v neurologii – natalizumab. Tato protilátka se váže na adhezivní molekuly lymfocytů a bráni jim v průniku do CNS. Efekt měsíčních infuzí této protilátky je dvojnásobný oproti lékům první volby. Natalizumab však snižuje imunitní surveillance v CNS a u jednoho z tisíce pacientů může dojít k vývoji progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), která je ve 20 % případů fatální. Proto je lék využíván v první volbě jen u agresivního průběhu RS. Hledají se způsoby jak předem vytipovat pacienty, kteří by mohli být PML ohroženi. Použití natalizumabu posunulo uvažování o RS opět o krok dopředu a umožnilo přijmout i v neurologii koncept dlouhodobé remise nemoci, známý např. z revmatologie. Dokonce u části pacientů může dojít k dlouhodobému zlepšení klinického stavu.
Nové látky v klinickém zkoušení
Prvním registrovaným orálním lékem bude i v EU fingolimod, zatím registrovaný v USA, Austrálii, Rusku a Švýcarsku. Látka se váže na sfingosin-1 fosfátový (S1P) receptor a dochází k zadržení autoagresivních lymfocytů v uzlinách. Předpokládá se i vliv na S1P receptory na buňkách nervové tkáně a tím i neuroprotektivní efekt. Efektivita by se měla blížit natalizumabu. V klinickém zkoušení je mnoho dalších látek jak orálních (cladribin, laquinimod, fumarát, teriflunomid), tak dalších monoklonálních protilátek (alemtuzumab, ocrelizumab, ofatumumab, daclizumab). I symptomatická léčba pokročilejších stadií choroby přináší určité novinky (kanabinoidy, fampridin, baklofenové pumpy). Tím nejpodstatnějším však zůstává včasná diagnostika a včasné zahájení léčby. Jen tak lze ovlivnit kvalitu života těchto mladých nemocných, docílit oddálení invalidity, udržení práceschopnosti a tím i menší nákladnosti zdravotní a sociální péče, která je přes vysokou cenu výše jmenovaných léků, užívaných v časných stadiích nemoci, nejvyšší v pozdních stadiích nemoci. Jakákoli úsporná opatření, která by zabránila možnosti léčit nově diagnostikované pacienty s RS, by neúměrně zvýšila ekonomickou nákladnost choroby o pár let později.
Foto popis| Diagnostika RS z jednoho vyšetření (hyperintenzní ložiska, z nichž část vychytává gadolinium, nejsou stejného stáří, dokládají tedy diseminaci procesu nejen v prostoru, ale i v čase). a) První MRI 23letého pacienta (s pravostrannou hemiparézou a závratěmi), T2W sekvence, řada hyperintenzních ložisek kolem komor. b) Totéž MRI, T1W sekvence s gadoliniem, které zobrazilo některá z těchto ložisek jako aktivní (vychytávající gadolinium).
O autorovi| prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc. vedoucí MS Centra Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze
Zdroj: Zdravotnické noviny
