Pojištěnectedy musí mít možnost se proti rozhodnutí odvolat k soudu.
Nejvyšší
správní soud uvedl v 4 Ads 134/2012 – 50: „Napadené rozhodnutí (revizního lékaře o
lázeňském pobytu) je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci (otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z
pozice jeho vrchnostenského postavení. Zdravotní pojišťovna totiž v případě
rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně
poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační
péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení,
přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního
zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli.
(…) v případě rozhodování o poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče není možné aplikovat soudní výluku podle ustanovení § 70 písm. d) s. ř.
s. (=posouzení zdr.stavu), protože ačkoli se v daném případě jedná navýsost o otázku medicínskou (jak ostatně konstatuje i krajský soud), přímo se dotýká základních práv stěžovatele zaručených Listinou základních práv a svobod.
Napadené rozhodnutí je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci (otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení. Zdravotní pojišťovna totiž v případě
rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně
poskytnutí komplexní léčebně
rehabilitační péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s
pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního
zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli.“
V důsledku
toho se stal překonaným i dřívější názor, že žádost o výjimečnou úhradu dle §
16 je ryze věc medicínská, řešená jen mezi ošetřujícím lékařem v nemocnici
a revizním lékařem na pojišťovně. Naopak, potvrdilo se, že nárok na uhrazení
péče jinak nehrazené dle § 16 je nárokem pacienta, kterému proto musí být
umožněno, aby se řízení o schválení či neschválení výjimečné úhrady účastnil.
Pro lékaře tento vývoj
znamená následující:
- Pokud lékař žádá o výjimečnou úhradu, činí tak
v právní věci pacienta a lze říci, že jej v tomto řízení zastupuje. Hájí
práva jiného člověka, musí tedy mít potřebné zmocnění, musí postupovat správně
a odpovědně, zejména včas reagovat na odmítavá stanoviska a/nebo prodlevy. - Lékař není povinen se této role ujmout. Pacient
má právo požádat o výjimečnou úhradu na pojišťovnu i sám, musí jen svou žádost
medicínsky zdůvodnit. K tomu mu zpravidla postačí lékařské zpráva od
ošetřujícího lékaře, popřípadě zpráva od jiného lékaře, opatřená v rámci
konzultačních služeb dle § 28 zákona o zdravotních službách (tzv. „druhý názor“). - Lékaři nic nebrání postupovat dle zažitých
postupů, pojišťovna to též preferuje. V takovém případě je ale vhodné, aby
pacienta o této skutečnosti informoval, nechal si od něj podepsat alespoň
jednoduché zmocnění (stačí záznam do dokumentace), aby činil potřebné procesní
kroky a aby pacientovi průběžně sděloval, jak zdravotní pojišťovna reaguje
(případně že nereaguje). - V případě, že zdravotní pojišťovna zůstává
nečinná nebo řízení nespěje ke korektnímu rozhodnutí, může být správným
postupem lékaře i to, že tento stav pacientovi sdělí, poučí ho o přetrvávající
medicínské potřebnosti požadované léčby, ale doporučí mu, aby o schválení
usiloval vůči pojišťovně sám, případně s pomocí právníka (vyjednávací
postavení pacienta je někdy silnější než vyjednávací postavení
lékaře-zaměstnance. - Takto je možno řešit i přetrvávající nešvar, kdy
pojišťovny sice výjimečnou úhradu schvalují, ale zařazují ji žádajícímu
pracovišti tzv. „do limitu“. Jde o právně nesprávný postup, ale někdy je
obtížné se mu bránit. Pokud je však žadatelem přímo pacient, z povahy věci
není možno nikomu lék do limitu započíst – pacient žádný limit nemá. - Přímá žádost pacienta může být řešením i tehdy,
pokud vedení nemocnice z nějakého důvodu brání tomu, aby
lékaři-zaměstnanci žádosti o výjimečnou úhradu podávali.
Žádost
o výjimečnou úhradu by měla, pro úplnou jistotu, obsahovat jak náležitosti
podle platné Metodiky VZP (formulář 21), tak náležitosti podání podle § 37
zákona 500/2004 Sb. podle Správního řádu, tedy přinejmenším:
- Kdo žádost podává (protože lékař nežádá ve své
věci, měl by jako žadatele uvést pacienta a uvést, že jím byl k podání
žádosti zmocněn) - Komu je žádost adresována – identifikaci
zdravotní pojišťovny - Které věci se týká a co se navrhuje – popis
zdravotního stavu pacienta, uvedení, že se žádá o schválení určité metody
včetně jejího popisu, zdůvodnění její potřebnosti, zdůvodnění její jedinečnosti,
a podložení těchto tvrzení důkazními prostředky (například zdravotnickou
dokumentací, klinickými studiemi, atd.) - Uvedení data podání a podpisu žádajícího (resp.
lékaře jako zmocněnce).
Pokud
věc z medicínského hlediska vyžaduje urychlené vyřízení, je vhodné tuto
skutečnost do žádosti výslovně uvést a medicínsky zdůvodnit zejména rizika
z případného prodlení s nasazením léčby.
Dle
Správního řádu je lhůta pro rozhodnutí třicetidenní. V této lhůtě by měla
zdravotní pojišťovna prostřednictvím svého revizního lékaře buďto úhradu
schválit, nebo odůvodněně odmítnout.
Pokud
zdravotní pojišťovna úhradu schválí, je zapotřebí:
- zaznamenat tuto skutečnost do zdravotnické
dokumentace, pokud možno založit do dokumentace i příslušné rozhodnutí, - bezodkladně poučit o této skutečnosti pacienta a
nabídnout zahájení léčby.
Pokud
zdravotní pojišťovna úhradu neschválí, měla by tak učinit též dle Správního
řádu, tedy včetně zdůvodnění a poučení o odvolání; v takovém případě je
zapotřebí:
- zaznamenat tuto skutečnost do zdravotnické
dokumentace, pokud možno založit do dokumentace i příslušné rozhodnutí - bezodkladně poučit pacienta o odmítnutí a o
medicínském názoru na důvody odmítnutí - pokud se pacient rozhodne daný stav přijmout,
poučit jej o možnosti uhradit si neschválenou léčbu z vlastních
prostředků, nebo o potřebě odmítnout ji negativním reverzem (neschválená metoda
léčby je stále medicínsky optimální variantou, pojišťovna rozhodla pouze ve
věci úhrady) - pokud se pacient rozhodne proti rozhodnutí
zdravotní pojišťovny brojit, je třeba seznámit jej s možnostmi odvolání a
zpochybnění stanovisek zdravotní pojišťovny (typicky důvodů, proč není možno
použít metodu navrhovanou pojišťovnou), a sepsat v tomto smyslu datované,
podepsané a zdůvodněné odvolání
Pokud
zdravotní pojišťovna do 30 dnů nebo v dřívější lhůtě dané naléhavostí
léčby nereaguje, je zapotřebí:
- poučit o nečinnosti zdravotní pojišťovny pacienta
- sepsat na zdravotní pojišťovnu urgenci
- v případě neúčinnosti urgence doporučit
pacientovi, aby v řízení konal sám
Pacient
může v kterékoliv fázi řízení převzít věc sám, zmocnit k zastupování
například rodinného příslušníka, přítele či pracovního kolegu, pacientské
sdružení, v případě nutnosti i advokáta zkušeného ve správním právu.
autor: JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., právník Platformy zdravotních
pojištěnců
