Neurologická onemocnění jsou oblastí, které se farmaceutický průmysl hodně věnuje. Důvodem je mimo jiné to, že některým neurologickým onemocněním, jako je Alzheimerova choroba, Parkinson, epilepsie, migréna či roztroušená skleróza, může trpět až 30 procent populace. Jde přitom o velmi různorodou skupinu, která dnes čítá kolem tisícovky chorob včetně řady vzácných onemocnění. Tyto nemoci jsou tak po onkologii druhou nejzkoumanější oblastí – celosvětově se vyvíjí 1329 přípravků v různých fázích vývoje (u onkologie je to 1813 přípravků).
„Jen v USA, které jsou tahouny výzkumu, se podle přehledu z března 2018 vyvíjí 537 léčivých látek na neurologické choroby,“ uvádí výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček s tím, že řada přípravků je zaměřena například na léčbu Parkinsonovy choroby, Duchenneovy muskulární dystrofie, Huntingtonovy choroby, epilepsie či roztroušené sklerózy. V Česku pak loni v této oblasti probíhalo 36 klinických studií, což bylo stejně jako v roce 2013, zároveň šlo ale o pokles oproti roku 2015. K poklesu ovšem dochází i v dalších oblastech, přičemž hlavním problémem je včasná identifikace pacienta a průtahy před uzavřením smluv (více jsme psali zde).
Problémem celosvětovým pak je rostoucí náročnost klinických studií. Mezi roky 2003 až 2011 se prodloužily o 25 procent, množství posuzovaných kritérií stouplo o 48 procent, počet diagnostických a dalších procedur vzrostl o 57 procent a protokoly ztloustly ze zhruba padesáti stránek na víc než 170.
„To všechno vzrostlo nahoru, co se ale bohužel snížilo, je úspěšnost,“ konstatuje Dvořáček. Úspěšnost první fáze výzkumu klesla v posledních desetiletích o 29 procent: z 16,6 procenta mezi lety 1996 až 1999 na 11,6 procenta v letech 2012 až 2014. „V oblasti neurologie to je ještě vyšší než průměrná čísla. Výzkum v této oblasti patří mezi vysoce rizikový, enormně velké množství klinických studií skončí nezdarem,“ doplňuje výkonný ředitel AIFP s tím, že se například neprokáže dostatečná účinnost nebo má přípravek vážné nežádoucí účinky. Ve výsledku jsou tak schváleny řádově jednotky léků na neurologická onemocnění.
Roztroušená skleróza: účinnější léky = větší rizika
Onemocněním, u něhož se i v posledních letech daří arzenál léků rozšiřovat a zároveň jde o poruchu dopadající na zdraví a práceschopnost už v mladém věku, je roztroušená skleróza. Tou trpí v Česku zhruba 20 tisíc lidí, z nichž je bez léčby polovina těžce invalidních během deseti až dvaceti let od diagnózy, k níž dochází obvykle kolem 20. až 40. roku. I když přitom existují i mírné formy choroby, kdy pacient bez léčby zůstává v poměrně dobrém stavu, je takových lidí jen pět až 15 procent. Choroba navíc nemá jen fyzické dopady, ale ovlivňuje také kognitivní funkce, rodinné vztahy či sebevražednost. Výsledkem je nižší kvalita života a snížení délky přežití u přirozeného průběhu o sedm až 12 let. V tuto chvíli neexistuje účinná prevence a chorobu nelze vyléčit. Léky navíc dokážou potlačit zánět, ale neumí opravit poškozená nervová vlákna, takže pro pacienty v pozdních fázích nemohou mnoho udělat.
Dobrou zprávou však je, že pro včasně diagnostikované máme rozšiřující se možnosti terapie. „Léčba za posledních dvacet let udělala ohromný skok, je to jedna z nejvíce se rozvíjejících se oblastí neurologie. Po době temna, což bylo do 90. let, přišly první biologické léky a pak v rychlém sledu monoklonální protilátky, což je hit současné medicíny, první orální preparáty a další monoklonální protilátky. V současnosti očekáváme, že se na trh v Česku dostanou další dva zajímavé preparáty, ocrelizumab a cladribine. Do ČR se bohužel léky dostávají s jedním až tříletým zpožděním,“ vypočítává docentka Dana Horáková z MS Centra neurologické kliniky 1. LF a VFN s tím, že další léky jsou v klinickém zkoušení.
Staré preparáty (interferon beta, glatiramer acetát) přitom stabilizují kolem 30 procent pacientů, středně účinné léky kolem 50 procent pacientů a nejúčinnější přípravky 60 až 70 procent pacientů. „Nemoc je velmi variabilní, takže nechceme, aby všichni pacienti dostali nejúčinnější, ale také nejagresivnější léky – je potřeba zdůraznit, že vyšší účinnost většinou přináší větší bezpečnostní rizika. Je proto potřeba vytipovat pacienty s vysokým rizikem a na ty se zaměřit. Naopak u těch s nízkým rizikem je otázka, zda mají být léčeni nebo jen s minimálními preparáty,“ vysvětluje docentka Horáková.
Pozitivní však podle ní je, že je péče o pacienty u nás soustředěna do 15 center. „Česká republika na tom ve vlastní organizaci není špatně – kromě základního pilíře, což jsou spádoví neurologové a neurologická oddělení, v momentě, kdy je pacient diagnostikován, přechází do péče RS centra. Jsme velmi rádi, že máme zachovánu centrovou péči. My dnes máme v rukách deset různých léků, které jsou různě účinné i různě nebezpečné. Je to velmi složitá problematika, takže aby pacient chodil k běžnému neurologovi, který má čtyři pacienty, je problematické. V zemích jako USA nebo Německo může kdokoliv předepsat cokoliv. Oni by to chtěli vrátit, ale už příliš není cesta zpět,“ uvádí Horáková.
Pacienty je také třeba po zahájení terapie monitorovat, a pokud jsou známky, že na lék nereagují, léčbu včas eskalovat. „V tom máme problém, protože kritéria jsou u nás stále mnohem přísnější než v západních zemích a pacienti se tak dostávají k lékům pozdě. Potřebujeme, abychom tam, kde je nemoc aktivní, mohli dát léky hned, protože každý rok i měsíc znamená ztrátu nervových buněk,“ zdůrazňuje Dana Horáková.
Abychom ale mohli rozrůstající se léčebné možnosti vyhodnocovat, potřebujeme data (údaje ÚZIS i zdravotních pojišťoven jsou podle Horákové nadhodnocené, protože někdy pacienti mají chybně uvedenou diagnózu). Léčbu českých pacientů přitom už pátým rokem monitoruje registr ReMuS, kde je k dnešku zapojeno všech 15 center a jejich 10230 pacientů na biologické terapii. Vedle lidí s atakovitou formou (jichž je zmonitorováno přes 90 procent) je tu ale ještě 30 až 40 procent pacientů, kteří jsou již v chronicko-progresivním stadiu, kdy již ztratili nervová vlákna a dostupná léčba tak u nich nemá efekt. V registru je v tuto chvíli na dva tisíce pacientů v tomto stadiu, v centrech jich je však sledováno kolem tří až šesti tisíc. „Tady je tedy před námi ještě kus práce,“ konstatuje Horáková. K tomu existuje skupina pacientů v závažném stavu, kde již lidé mohou být upoutáni na lůžko, takže se odborníci pokusí získat data prostřednictvím pacientských organizací.
Trendem v epilepsii je zkoumání genomu i snaha ovlivnit epileptogenezi
Další nemocí, na kterou taktéž vývoj nezapomíná, je epilepsie. Pod tímto označením se dnes skrývá kolem čtyřicítky různých onemocnění, která mohou mít velmi odlišný průběh a reagují na léčbu jinak. Zatímco někteří pacienti ani nemusí být léčeni, existují i takoví, kteří mají každodenní záchvaty, jsou postiženi mentální retardací a choroba tak má na jejich život katastrofální vliv. Onemocnění přitom může postihnout kohokoliv v jakémkoliv věku, nejčastěji se ale objevuje u dětí a seniorů.
„U některých syndromů jsme už dnes schopni identifikovat genetické mutace, které jsou příčinou. Víme třeba, že u některých dětských epileptických syndromů nemá smysl podávat antiepileptika, ale léčbou volby ne ketogenní dieta. Naopak u jiných syndromů jsou ze škály léků, které dnes máme na trhu, některé vhodné a jiné ne. Je tedy potřeba, aby pacienty s epilepsií pokud možno léčili neurologové, kteří jsou na epileptologii orientovaní,“ vysvětluje Jana Zárubová z centra pro epilepsie neurologické kliniky 2. LF a FN Motol.
Na vzniku choroby se přitom podílí celá kaskáda faktorů včetně genetické predispozice (tři čtvrtiny epilepsií jsou geneticky podmíněné) nebo toho, jak máme pospojované sítě v mozku. „V České republice bohužel genetika u epilepsií dlouhé roky spala. V současné době ale Ústav biologie a lékařské genetiky v nemocnici Motol udělal velký pokrok, takže se snažíme připojit k Evropě a celému světu,“ říká Jana Zárubová. Podle ní je také snaha připojit se k projektu zaměřenému na celogenomové vyšetření pacientů s juvenilní myoklonickou epilepsií, ale kvůli byrokracii se zatím navzdory ročnímu snažení nepovedlo uzavřít smlouvy.
Zároveň je snaha nalézt epileptogenní léčbu u pacientů, kteří prodělají poškození mozku třeba ve formě cévní mozkové příhody, kraniocerebrálního poranění, krvácení do mozku či nádoru. V mozku totiž pak začne probíhat proces zvaný epileptogeneze, který se lékaři snaží ovlivnit tak, aby vůbec k rozvoji choroby nedošlo. V tuto chvíli jde ale pouze o výzkum v experimentální rovině.
Obecně je přitom podle Zárubové léčba epilepsie jednou z nejrychleji se rozvíjejících oblastí neurologie. V současnosti už mají lékaři k dispozici 25 antiepileptik, k dispozici je ale také epileptochirurgická léčba, stimulační terapie nebo zmíněná dieta. „Kdybych ale měla jmenovat jeden velký problém z hlediska našeho oboru, pak bych zmínila chybějící rescue medikaci pro pacienty s epilepsií v ČR. Jde o léky, které pacient užije, když vycítí blížící se záchvat. Ten pak nepropukne v plné síle,“ uvádí doktorka Zárubová.
Pacienty také trápí řada komorbidit, jako jsou psychiatrická či endokrinní onemocnění. Některé z nich jsou bohužel způsobeny dlouhodobou antiepileptickou léčbou. Starší antiepileptika totiž mají chronickou toxicitu – sice byla účinná, ale když je pacienti užívali desetiletí, zvyšovala vaskulární riziko, riziko onemocnění kostí či hematologických chorob. „Moderní léky mají bezpečnostní profil mnohem příznivější,“ konstatuje Jana Zárubová.
Problém jsou předsudky a neznalost
K tomu, aby se českým pacientům s epilepsií žilo co nejlépe, je potřeba, stejně jako u jiných onemocnění, rychlá a přesná diagnostika, na níž navazuje individualizovaná volba léčby. 70 až 80 procent lidí s epilepsií přitom díky vhodně nastavené terapii funguje bez záchvatů.
„Stále se ale setkáváme s tím, že přicházejí pacienti se záchvaty a chtějí druhý názor. Ptáme se jich, jak dlouho užívají dané léky, a oni řeknou deset let. Za deset let se nezkoušely jiné léky ani jiné dávky s tím, že jim doktor řekl, že když mají epilepsii, tak mají záchvaty – že to k nemoci patří. Snažíme se proto měnit i pohled lékařů, aby byli proaktivní,“ vysvětluje Jana Zárubová.
Pokud tedy pacient do roka od diagnózy stále trpí záchvaty, měl by být vyšetřen epileptologem, a když se do dvou let nedaří záchvaty zastavit, je na řadě přešetření v některém ze tří vysoce specializovaných center pro farmakorezistentní epilepsii. Protože je přitom epilepsie velmi komplexní onemocnění, funguje v Evropě 28 referenčních center (dvě z nich v Česku), z nichž některá mají větší zkušenosti s léčbou vzácných typů epilepsie, takže mohou poradit a sdílet zkušenosti s dalšími pracovišti. V rámci virtuálních multidisciplinárních týmů tak je možné konzultovat pacienta z Česka třeba s experty z Francie či Británie.
Roli ale u epilepsie nehrají jen léky. U tohoto onemocnění se prosazuje tzv. biopsychosociální model, kdy chorobu ovlivňuje i sociální prostředí a psychický stav pacienta. „Když třeba člověk pracuje v profesi, která ho těší a v níž je úspěšný, má to někdy podobný efekt, jako přidání jednoho antiepileptika. A naopak – když se člověk dostane do nějaké vážné životní situace, může se onemocnění samo o sobě zhoršit,“ přibližuje Zárubová.
Právě sociální aspekt ale může být u epilepsie velmi problematický. „Epilepsie mají jedno specifikum, které se nám velmi špatně komunikuje se zdravotními pojišťovnami či sociálním systémem. Jde o to, do jaké míry budou lidé posuzováni z hlediska výdělečné činnosti. Handicap, který epilepsie přináší, totiž není stálý. Člověk vypadá, že je zcela zdráv a velmi často není ani on sám schopen předvídat, kdy dostane záchvat. Pro pacienty je to chronický stres, vystavuje je to nejistotě, obavám z opakování záchvatu a toho, jak na něj bude okolí reagovat. Jde přitom o onemocnění, které je stále spojeno se stigmatizací. Většina pacientů s epilepsií se za onemocnění stydí – dokonce se rodiče stydí za to, že má epilepsii jejich dítě. Snažíme se předsudek měnit, ale daří se to jen částečně,“ dodává Zárubová.
