Těhotenství bývalo u RS velkým problémem. Proto byla diagnóza RS ještě v 90. letech důvodem k umělému přerušení těhotenství. Po porodu se často objevovaly ataky nemoci, které někdy vedly i k těžké invaliditě.
Proč tomu tak bylo a proč se dnes stavíme k těhotenství jako lékaři jinak?
Těhotenství je stav, při němž organizmus matky musí tolerovat povrchové molekuly otce, které jsou na buňkách plodu, tedy molekuly, které by za jiných okolností než v těhotenství byly odstraněny imunitním systémem. Proto je těhotenství stav tzv. imunotolerance.
Matkám s RS se v těhotenství většinou daří dobře, aktivita nemoci se snižuje. Po porodu však dochází k návratu imunitního systému k původnímu stavu. To se kombinuje se stresem z nevyspání, šestinedělí, začátku kojení. Proto v prvních třech měsících po porodu vidíme častější ataky. Většinou byla v těhotenství a po dobu kojení vysazena veškerá léčba RS, což dále přispívalo k nebezpečí nových atak.
V současné době však můžeme k těhotenství u RS přistupovat optimističtěji. RS neovlivňuje naštěstí plodnost či průběh těhotenství. Přesto je třeba diskutovat s mladými pacientkami hned od stanovení diagnózy jejich plány založit rodinu a informovat je, za jakých okolností je to nejvýhodnější a jak omezit problémy, které ještě před několika lety mohly být příčinou zhoršení nemoci.
- Plánování těhotenství na dobu alespoň po roční stabilizaci nemoci na vhodné léčbě.
- Pokud jde o nedávno diagnostikovanou pacientku, léčba, která je jí navržena, je při méně aktivní nemoci interferon beta a glatiramer acetát, při aktivnější nemoci by těhotenství mělo být odloženo a aktivita nemoci nejdříve potlačena účinnějšími léky (kladribin, alemtuzumab).
- Pokud je těhotenství neplánované a léčba, na které k otěhotnění došlo, nemůže být podávána v těhotenství, je situace složitější. Buď je nutno léčbu vysadit, čímž se zvyšuje riziko aktivace choroby, nebo lze použít léky pro nižší aktivitu nemoci, které nemusí být v této situaci dostatečně efektivní. Výjimečně lze volit i léky, které mají vysokou efektivitu.
Co se vlastně děje během těhotenství s RS?
Vývoj dítěte probíhá zcela normálně, porodní váha bývá obvyklá, průběh porodu také.
I u zdravých žen dochází v těhotenství k přechodnému snížení mozkového objemu, což je dáno vysokými hladinami pohlavních hormonů udržujících těhotenství a jejich vlivem na vodní hospodářství. Totéž se děje u RS, u některých žen se však objem mozku nevrací k původním hodnotám a mohou přibývat ložiska zánětu i během těhotenství, i když ataky se objevují zřídka. Proto jsme uvítali v posledních letech možnost nevysazovat léčbu injekčními preparáty jak během těhotenství, tak během kojení. Existuje již totiž dostatek bezpečnostních dat o těchto lécích jak pro pacientky, tak pro jejich děti. Předpokládáme, že tím přibude žen, jejichž RS je během tohoto období zcela v klidu. Bohužel nedovedeme předem poznat, u kterých žen s původně nízkou aktivitou nemoci by se choroba neaktivovala ani v případě, že by léčbu během těhotenství nedostávaly. Proto považujeme za bezpečnější, aby všechny pacientky zůstaly na léčbě. I přes tato opatření se provádí kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí přibližně 6 týdnů po porodu. Pokud je přítomna aktivita nemoci, může být léčba změněna na účinnější.
Jak nejlépe postupovat u žen, které mají vysoce aktivní chorobu (četné klinické ataky, aktivitu nemoci na magnetické rezonanci)?
I zde je těhotenství možné, ale je dobré zvolit léčbu, která nejdříve aktivitu nemoci omezí. Existují léky, které se podají nárazově jen na začátku prvního a druhého roku, do půl roku po posledním podání léku lze otěhotnět, a pak je prostor jak na těhotenství tak na kojení bez léčby, protože nemoc by měla být dlouhodobě stabilizovaná. Pokud je žena léčena před těhotenstvím pro vysokou aktivitu RS protilátkou natalizumabem, i tam je již dost bezpečnostních dat, aby mohla dále pokračovat léčba během těhotenství v infuzích v režimu jednou za 6 týdnů s poslední infuzí ve 34. týdnu a pak až po porodu. Předejde se tak těžkým atakám, které se po vysazení tohoto léku mohou objevit. I pro velmi často používané protilátky proti molekule CD20 přibývá bezpečnostních dat, která umožní strategii léčby upravit tak, aby žena nezůstala delší dobu bez účinné léčby.
Ovlivňuje RS průběh porodu? Ne, ale doporučujeme, aby porod nebyl nadměrně dlouhý a bolestivý, protože obojí může zbytečně aktivovat imunitní systém. Není námitek proti epidurální anestesii. Císařský řez je indikován pouze, pokud ho porodník považuje za nezbytný.
Jak je to s kojením?
Omezování délky kojení v minulosti vycházelo z poznatku, že bez léčby se objevují ataky po porodu v prvních 3 měsících velmi často. Díky možnosti nepřerušit léčbu je dnes kojení (pokud se nezvýšila v těhotenství aktivita nemoci a nebylo potřeba přejít na účinnější léčbu) bez problémů. Je však třeba vždy jednat s rozumem, cílem našeho snažení je zdravá matka, která je schopna nejen kojit, ale především vychovat dítě.
Zdá se, že v nedlouhé době bude oficiálně umožněno kojení i při podávání monoklonálních protilátek, protože tyto proteiny přestupují do mléka jen v naprosto minimálních množstvích a nepřecházejí do oběhu kojence, ale do jeho zažívacího traktu, kde jsou rozloženy jako jiné bílkoviny.
Závěr
V současné době je těhotenství s RS možné a většinou bezpečné. Je však rozhodně vhodné využít včas poradenství v RS centru, kde je pacientka léčena, protože nejlepší výsledky vidíme u plánovaných těhotenství u nemoci, která je pod kontrolou. Současné léčebné možnosti dovolují i u této choroby prožít nejkrásnější období ženy v pohodě.
Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc.
