Přetíženost center, úhradové mechanismy neodpovídající medicínězaložené na důkazech, zpoždění při schvalování nových léků. To jsou jen některé
z problémů, o kterých se hovořilo na parlamentním semináři zaměřeném na
současný stav péče o nemocné s roztroušenou sklerózou. Mimořádně komplexní pohled na problematiku roztroušené sklerózy nabídl seminář, který v půlce listopadu
proběhl na půdě Poslanecké sněmovny. V jednu chvíli se zde sešli politici se
zástupci plátců, pacientů, lékařů i regulačních úřadů.
Roztroušená skleróza představuje nejčastější příčinu invalidizace
mladých lidí. Jde o nemoc nevyléčitelnou, závažnou a přitom relativně častou –
skoro každý má nebo měl ve svém okolí někoho, kdo takto onemocněl. Výjimkou
není ani předseda zdravotního výboru Poslanecké sněmovny prof. MUDr. Rostislav
Vyzula, CSc., který svou osobní vzpomínkou seminář zahájil: „Dětství jsem
prožíval se stejně starou dívkou, která byla mou velmi blízkou kamarádkou. Tato
diagnóza se u ní objevila po dvacátém roce, když už měla dvě děti. To bylo v
sedmdesátých letech. Po dvou desetiletích podlehla komplikacím nemoci. Dnes by
dost možná žila aktivní život. V poslední době zaznamenáváme intenzivní pokrok,
jenž vedl k dnes běžné praxi, kterou je biologická léčba. Ta zásadně mění
prognózu pacientů s roztroušenou sklerózou.“
Nástup biologická léčby ale také znamenal, že se v souvislosti s roztroušenou sklerózou začalo mnohem více hovořit o
penězích – a mluvilo se o nich i v Parlamentu.
Balík peněz je jen jeden Ministerstvo zdravotnictví zde zastupoval náměstek
prof. MUDr. Josef Vymazal, DSc. Ten má k tématu blízko už tím, že je původně
neurolog. Připustil, že podobně jako u jiných chronických onemocnění nejsou při
posuzování přínosu terapie roztroušené sklerózy zohledněny sociální dopady. „Nemám rád, když
se říká, že je to jiný balík peněz. Není, jsou to pořád ty samé prostředky. Ve
spolupráci s ministerstvem práce a sociálních věcí hledáme cesty k tomu, aby se
u řady onemocnění pohled na sociální a zdravotní výdaje spojil.“
S nutností takového propojení souhlasí i farmakoekonom MUDr. Tomáš Doležal, Ph.
D., z Institutu pro zdravotní ekonomiku iHETA: „Roztroušená skleróza nerespektuje naše umělé hranice mezi
zdravotním a sociálním systémem. Pouze menší část nákladů, které si onemocnění
vyžádá, jde na vrub přímé terapie, u nás je to podle studie COMS jen třetina.
Stejně velké prostředky přitom proudí do sociální oblasti.“ Tento poměr však
není neměnný. Přímé medicínské náklady v průběhu choroby zůstávají stabilní,
náklady nepřímé však spolu s časem a progresí choroby rostou. „I to je argument
pro to, proč je nutné terapeuticky zasáhnout včas a tento růst zpomalit,“
dodává MUDr. Doležal.
V současné době už je při plánování péče o tyto nemocné možné opřít se o
vlastní česká data. Kromě již zmíněné průlomové studie COMS to je hlavně
registr REMUS. Po osmnácti měsících činnosti obsahuje záznamy o pěti tisících
pacientů léčených moderní terapií, v průměru jsou nemocní na léčbě deset let.
„Z této databáze mimo jiné vidíme, jak jsou naši pacienti ekonomicky aktivní.
Po deseti letech od diagnózy je ještě polovina v pracovním procesu,“ uvedl
MUDr. Doležal.
Neléčená choroba zkracuje život průměrně o deset let a především dramaticky
poškozuje jeho kvalitu. „Jak by pacienti dopadli bez léčby, víme z dánských
nebo norských registrů, které fungují už po desítky let a začaly sbírat data v
době, kdy žádná účinná terapie neexistovala,“ popisuje prof. MUDr. Eva
Havrdová, CSc., z Centra pro léčbu demyelizačních onemocnění Neurologické
kliniky 1. LF UK a VFN v Praze s tím, že pokud jsou nasazeny léky, průběh
nemoci se výrazně zpomaluje a nástup invalidity oddaluje. „Například podle
italského registru léčba posunuje dosažení stupně, kdy pacient neujde 500 metrů
bez opory, v průměru o 4,6 roku v průběhu choroby. Okamžik, kdy potřebuje hůl
na to, aby ušel sto metrů, se oddálí dokonce o dvanáct let. S tím je samozřejmě
spojeno, zda je pacient schopen pracovat – to také něco říká o nákladové
efektivitě léčby,“ dodává prof. Havrdová.
Kde se zastavil čas Přelomem pro české pacienty s roztroušenou sklerózou byl rok 1996, kdy byl v tuzemsku
registrován interferon a prvních 46 nemocných se začalo takto léčit. Od té
chvíle se ovšem indikační kritéria nezměnila. „Nevím, jestli existuje jiný
obor, kde by po tolik let vůbec nedošlo k vývoji,“ komentuje to prof. Havrdová
a pokračuje: „Všechny registrační studie hovoří o pacientech, kteří byli léčeni
pro dvě ataky za poslední dva roky. U nás platí, že nemocný musí mít tři ataky
za dva roky nebo dvě ataky za rok. Jsou to kritéria diskriminační, daná
ekonomickým podtextem, a nemají nic společného s medicínou založenou na
důkazech. Kritéria pro léčbu se u nás u všech léků liší od SPC a od toho, jak
jsou jednotlivé přípravky registrovány v EU. Náš pacient se tak často k léčbě
dostane až v situaci, kdy už to nikdy nemůže být nákladově efektivní. Tady je
velká díra, kterou je třeba s pomocí ministerstva, SÚKL a pojišťoven vyplnit.“
Od r. 2008 je pak k dispozici eskalační léčba – a i zde je podle neurologů ten
samý problém: „Opět ji nemůžeme indikovat podle výsledků studií, nemůžeme
pacienty léčit tak, jak by potřebovali. Přitom v pozdějších stadiích choroby
již invalidizaci nelze ovlivnit, to je možné, jen dokud má pacient rezervy CNS.
Víme, že pacient v Německu nastupuje eskalační léčbu s nižší invaliditou a má
dokonce šanci se zlepšit,“ říká prof. Havrdová.
Na jedné straně tlačí pacienti, na druhé management Výrazně lepší situace je u
nově diagnostikovaných pacientů. Od ledna 2013 platí vládní nařízení, podle
něhož má být u nich léčba zahájena do čtyř týdnů – to je však v praxi téměř
nesplnitelné. Od začátku je v České republice podání moderní biologické léčby
vázáno na centra. Těch bylo zpočátku sedm, nyní jich je patnáct. A jejich
kapacita už dávno přestala stačit. Není v jejich silách postarat se o stávající
pacienty a zároveň absorbovat nově rozpoznané nemocné. „Všechna centra jsou v
tuto chvíli kapacitně přeplněna, nemají lékaře, nemají sestry,“ říká na rovinu
prof. Havrdová. „Každý den volají další pacienti, jestli bychom je nemohli
převzít do péče, a na druhé straně cítíme tlak managementu na omezení počtu
nemocných. Nemáme šanci ten nápor zvládnout. Do budoucna musí být stanoveno, na
kolik pacientů může být jeden lékař. Denně naším centrem projde 140 pacientů a
já mám na den tři až čtyři lékaře. Celkem se staráme o pět tisíc nemocných.“
Fyzioterapeut nesmí být luxus Možná ještě větší problém než nízká kapacita tkví
podle prof. Havrdové už v samotné základní koncepci center. „Byla zřízena jen
proto, aby plátci měli pod kontrolou preskripci drahých léků – nejsou budována
jako místa, kde se soustřeďuje specializovaná komplexní péče a jsou pro ni
vytvářeny podmínky. Stávající centra nemají návaznost na fyzioterapeuty,
ergoterapeuty, sociální pracovníky, psychology. Ti všichni by měli být součástí
našich týmů. Pokud něco takového funguje, tak je to financováno ze zdrojů mimo
veřejné pojištění a je to vnímáno jako nějaký nadstandard.“
Podle prof. Vymazala vedení resortu na tato slova slyší: „Ministerstvo je
připraveno nabídnout podporu pro to, aby statut těchto center byl více ukotven
a mohla pracovat tak, jako podobná pracoviště ve vyspělých zemích. Bude muset
být posílena i kapacita center, případně jich bude muset být více. Musíme s tím
začít co nejdříve, myslím to vážně.“
Jiným bolavým místem je, že chyb+jí zařízení pro nemocné v konečné fázi nemoci.
„To je v Česku jedno a vzniklo z peněz nadace. Mnozí pacienti, kteří byli
diagnostikováni před dvaceti lety a ještě se jim nedostalo moderní léčby, jsou
odkázáni na pomoc druhých – a přitom stále může jít o mladé lidi. Je smutné,
když jim nemůžeme nabídnout nic jiného než krátkodobý pobyt v LDN,“ dodává
prof. Havrdová s tím, že neexistuje ani systematická tvorba pracovních míst.
Důkazy jsou, léky až dlouho po nich… Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph. D., rovněž z
centra při VFN, upozornila na další problém – zpoždění, se kterým nové léky
přicházejí na český trh. „Zůstává velká část pacientů, u nichž interferony
nepůsobí dostatečně. Ti potřebují časnou eskalaci léčby. V roce 2006 byl
registrován natalizumab, v roce 2011 fingolimod, opět o dva roky později než
jinde v Evropě. Nevíme, proč naši nemocní musejí čekat tak dlouho, i když jsou
již důkazy na stole.“
Na vstup na trh čeká další skupina léků, a znovu dochází k časovému posunu.
„Například dimethyl fumarát je v Německu registrován od února a od března je k
dispozici nemocným, naši pacienti z této orální léčby profitovat nemohou a
čekají na úhradu. Rok až dva se zdá krátká doba, ale pacienti tento čas nemají,
pro ně to znamená ztrátu nervových buněk, kterou už nebude možné zvrátit,“
zdůraznila doc. Horáková.
Zdroj: Medical Tribune 2. 11. 2014
