Těhotenství bývalo u RS velkým problémem. Proto byla diagnóza RS ještě v 90. letech důvodem k umělému přerušení těhotenství. Po porodu se často objevovaly ataky nemoci, které někdy vedly i k těžké invaliditě.
Proč tomu tak bylo a proč se dnes stavíme k těhotenství jako lékaři jinak?
Těhotenství je stav, při němž organizmus matky musí tolerovat povrchové molekuly otce, které jsou na buňkách plodu, tedy molekuly, které by za jiných okolností než v těhotenství byly odstraněny imunitním systémem. Proto je těhotenství stav tzv. imunotolerance.
Matkám s RS se v těhotenství většinou daří dobře, aktivita nemoci se snižuje. Po porodu však dochází k návratu imunitního systému k původnímu stavu. To se kombinuje se stresem z nevyspání, šestinedělí, začátku kojení. Proto v prvních třech měsících po porodu vidíme častější ataky. Většinou byla v těhotenství a po dobu kojení vysazena veškerá léčba RS, což dále přispívalo k nebezpečí nových atak.
V současné době však můžeme k těhotenství u RS přistupovat optimističtěji. RS neovlivňuje naštěstí plodnost či průběh těhotenství. Přesto je třeba diskutovat s mladými pacientkami hned od stanovení diagnózy jejich plány založit rodinu a informovat je, za jakých okolností je to nejvýhodnější a jak omezit problémy, které ještě před několika lety mohly být příčinou zhoršení nemoci.
- Plánování těhotenství na dobu alespoň po roční stabilizaci nemoci na vhodné léčbě.
- Pokud jde o nedávno diagnostikovanou pacientku, léčba, která je jí navržena, je při méně aktivní nemoci interferon beta a glatiramer acetát, při aktivnější nemoci by těhotenství mělo být odloženo a aktivita nemoci nejdříve potlačena účinnějšími léky (kladribin, alemtuzumab).
- Pokud je těhotenství neplánované a léčba, na které k otěhotnění došlo, nemůže být podávána v těhotenství, je situace složitější. Buď je nutno léčbu vysadit, čímž se zvyšuje riziko aktivace choroby, nebo lze použít léky pro nižší aktivitu nemoci, které nemusí být v této situaci dostatečně efektivní. Výjimečně lze volit i léky, které mají vysokou efektivitu.
Co se vlastně děje během těhotenství s RS?
Vývoj dítěte probíhá zcela normálně, porodní váha bývá obvyklá, průběh porodu také.
I u zdravých žen dochází v těhotenství k přechodnému snížení mozkového objemu, což je dáno vysokými hladinami pohlavních hormonů udržujících těhotenství a jejich vlivem na vodní hospodářství. Totéž se děje u RS, u některých žen se však objem mozku nevrací k původním hodnotám a mohou přibývat ložiska zánětu i během těhotenství, i když ataky se objevují zřídka. Proto jsme uvítali v posledních letech možnost nevysazovat léčbu injekčními preparáty jak během těhotenství, tak během kojení. Existuje již totiž dostatek bezpečnostních dat o těchto lécích jak pro pacientky, tak pro jejich děti. Předpokládáme, že tím přibude žen, jejichž RS je během tohoto období zcela v klidu. Bohužel nedovedeme předem poznat, u kterých žen s původně nízkou aktivitou nemoci by se choroba neaktivovala ani v případě, že by léčbu během těhotenství nedostávaly. Proto považujeme za bezpečnější, aby všechny pacientky zůstaly na léčbě. I přes tato opatření se provádí kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí přibližně 6 týdnů po porodu. Pokud je přítomna aktivita nemoci, může být léčba změněna na účinnější.
Jak nejlépe postupovat u žen, které mají vysoce aktivní chorobu (četné klinické ataky, aktivitu nemoci na magnetické rezonanci)?
I zde je těhotenství možné, ale je dobré zvolit léčbu, která nejdříve aktivitu nemoci omezí. Existují léky, které se podají nárazově jen na začátku prvního a druhého roku, do půl roku po posledním podání léku lze otěhotnět, a pak je prostor jak na těhotenství tak na kojení bez léčby, protože nemoc by měla být dlouhodobě stabilizovaná. Pokud je žena léčena před těhotenstvím pro vysokou aktivitu RS protilátkou natalizumabem, i tam je již dost bezpečnostních dat, aby mohla dále pokračovat léčba během těhotenství v infuzích v režimu jednou za 6 týdnů s poslední infuzí ve 34. týdnu a pak až po porodu. Předejde se tak těžkým atakám, které se po vysazení tohoto léku mohou objevit. I pro velmi často používané protilátky proti molekule CD20 přibývá bezpečnostních dat, která umožní strategii léčby upravit tak, aby žena nezůstala delší dobu bez účinné léčby.
Ovlivňuje RS průběh porodu?
Ne, ale doporučujeme, aby porod nebyl nadměrně dlouhý a bolestivý, protože obojí může zbytečně aktivovat imunitní systém. Není námitek proti epidurální anestesii. Císařský řez je indikován pouze, pokud ho porodník považuje za nezbytný.
Jak je to s kojením?
Omezování délky kojení v minulosti vycházelo z poznatku, že bez léčby se objevují ataky po porodu v prvních 3 měsících velmi často. Díky možnosti nepřerušit léčbu je dnes kojení (pokud se nezvýšila v těhotenství aktivita nemoci a nebylo potřeba přejít na účinnější léčbu) bez problémů. Je však třeba vždy jednat s rozumem, cílem našeho snažení je zdravá matka, která je schopna nejen kojit, ale především vychovat dítě.
Zdá se, že v nedlouhé době bude oficiálně umožněno kojení i při podávání monoklonálních protilátek, protože tyto proteiny přestupují do mléka jen v naprosto minimálních množstvích a nepřecházejí do oběhu kojence, ale do jeho zažívacího traktu, kde jsou rozloženy jako jiné bílkoviny.
Závěr
V současné době je těhotenství s RS možné a většinou bezpečné. Je však rozhodně vhodné využít včas poradenství v RS centru, kde je pacientka léčena, protože nejlepší výsledky vidíme u plánovaných těhotenství u nemoci, která je pod kontrolou. Současné léčebné možnosti dovolují i u této choroby prožít nejkrásnější období ženy v pohodě.
Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., srpen 2023
MS centrum VFN, Praha
PŘEDNÁŠKA MUDr. E. Meluzínová, 2019
Roztroušená skleróza a těhotenství
PODCAST: Mateřství a RS
S gynekoložkou MUDr. Petrou Hanulíkovou
Léčebné přípravky z první linie interferon beta a glatirameracetát není nutno vysazovat před otěhotněním. Pokud to aktivita nemoci dovolí, pak se léčba těmito léky v graviditě přerušuje, ale je možno v léčbě pokračovat, pokud jsou rizika postupu RS vysoká. Interferony beta jsou od r. 2019 schváleny pro podávání v těhotenství a při kojení. Po porodu v průběhu šestinedělí lze terapii interferonem navrátit kojící matce bez rizika pro kojence. Dle klinických zkušeností se za bezpečný v těhotenství považuje i glatirameracetát, pokud přínos pro matku převáží riziko pro plod, i když oficiální schválení v této indikaci nemá. K lékům první linie patří i teriflunomid. Tento lék je teratogenní a je proto zakázán v těhotenství a při kojení. Není tedy vhodné teriflunomid nasazovat u žen, které plánují otěhotnět v brzké době. Před plánovanou graviditou je nutné lék z těla speciálními postupy odstranit a zkontrolovat v krvi, zda jeho hladina poklesla na doporučené hodnoty. Pokud je teriflunomidem léčen muž, je riziko teratogenicity pro dítě zanedbatelné, přechod léku do spermatu je minimální.
K lékům, které by se z medicínského hlediska měly řadit k lékům první volby, patří dimethyl fumarát. Tento lék lze dle SPC (Souhrn údajů o přípravku) použít v těhotenství, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod. Lépe je lék vysadit před otěhotněním cca 1 měsíc, ale je možno ponechat jej až do potvrzení gravidity.
Z léků s účinností na vyšší aktivitu RS jsou v r. 2020 v ČR dostupné fingolimod, ocrelizumab, alemtuzumab, natalizumab a kladribin. Při aktivnějším průběhu RS je riziko z vysazení léčby a možného vzplanutí onemocnění větší, a proto je třeba těhotenství pečlivě plánovat a časovat po dohodě s lékařem. Rebound fenomén (rychlé zhoršení nemoci) hrozí zejm. při vysazení fingolimodu a natalizumabu. Neurolog a ev. Váš gynekolog by Vám měl nabídnout s ohledem na předchozí užívanou léčbu možnost konzultace v genetické poradně, zejm. ke stanovení rizika postižení vašeho dítěte vrozenou vývojovou vadou (nikoliv RS).
Fingolimod se doporučuje vysadit asi 2 měsíce před otěhotněním, jelikož prostupuje placentou a může ovlivnit vývoj plodu.
Ocrelizumab je z těla eliminován asi po 19. týdnech od poslední dávky, po této době by bylo početí možné, ale dle SPC se gravidita doporučuje za 12 měsíců po poslední infuzi, u novorozenců může být přechodně nízký počet lymfocytů.
Alemtuzumab je eliminován z organizmu po 30 dnech a graviditu lze povolit za 4 měsíce po poslední infuzi, otěhotnění na léčbě se nedoporučuje. Alemtuzumab má po podání infuze efekt ještě další 2 roky a v tomto období by bylo otěhotnění možné.
Natalizumab se může ponechat až do okamžiku zjištění gravidity. Specifický postup je nutné dohodnout s lékařem. V případě nutnosti je možné lék opět nasadit ve 2. a 3. trimestru nebo jej lze ponechat při protažení intervalu mezi infuzemi i dříve. U novorozence se mohou vyskytnout poruchy krvetvorby.
Kladribin je vysoce teratogenní. Lék je podáván v pulsech a otěhotnět je možné 6 měsíců po poslední dávce. Výhodou je, že účinek léku přetrvává ještě další 2 roky, kdy je možné absolvovat těhotenství, porod a kojení, lék tedy umožňuje plánování těhotenství bez nutnosti vysazení léčby.
Při současných možnostech brzkého zahájení léčby biologickými léky se stále méně používají starší cytostatika jako je azathioprin, methotrexate, mykofenolát mofetil, mitoxantron či cyklofosfamid. Tyto léky je nutné vysadit alespoň 6 měsíců před otěhotněním pro jejich teratogenní účinek.
Období těhotenství je považováno spíše za příznivé stran průběhu autoimunitních onemocnění, imunitní systém ,,toleruje,, přítomnost miminka a autoimunitní onemocnění se tak často zlepší, riziko ataky v těhotenství je asi o 30–50% nižší oproti ženám netěhotným. Existují samozřejmě výjimky. Problémem je také léčba atak v těhotenství, dávky kortikoidů je nutno minimalizovat, a to i v závislosti na pokročilosti těhotenství. U každé pacientky je nutné zvážit riziko těhotenství a vysazení nebo zachování léčby individuálně. Před otěhotněním by měla být pacientka minimálně 1 rok stabilizovaná, čili nemělo by být zhoršení v neurologickém postižení a neměla by se objevit ataka, v optimálním případě je vhodné mít stabilní nález i na MR mozku.
Samotný průběh těhotenství se neliší od průběhu těhotenství u zdravých žen. Není třeba s ohledem na RS těhotenství označit jako rizikové. Gynekolog/porodník by měl být informován o tom, že pacientka má RS, speciální doporučení záleží spíše na stupni RS postižení. Porod by měl být veden co nejšetrněji, nezáleží na tom, zda bude veden přirozeně nebo za použití epidurální anestezie. Císařský řez je většinou indikován gynekologem s ohledem na rizika pro dítě či jiná onemocnění matky, z hlediska RS není císařský řez rizikovým, malý negativní vliv může mít celková anestezie.
Šestinedělí a první 3 měsíce po porodu jsou nejrizikovějším obdobím stran vzplanutí RS aktivity. Kojení by mělo být kratší než u zdravých žen, většinou se doporučuje kojit 3–6 měsíců. Pro každou ženu je období po porodu velmi zatěžující a stresující a příchod dítěte znamená změnu v zaběhlém životním stylu. Aby nebyly pacientky s RS nadměrně přetěžovány, doporučujeme již předem s rodinou konzultovat možnost výpomoci zejm. stran partnera a příbuzných, a tím umožnit matce alespoň pravidelný odpočinek. Hormonální změny po porodu mohou vést nejen k atace, ale také mohou zhoršovat deprese, únavu, vyvolávat psychické obtíže.
Každé další než první těhotenství představuje větší riziko provokace aktivity RS. Z tohoto důvodu je ženám s RS, doporučováno mít maximálně dvě děti. Rozhodnutí stran těhotenství po zvážení všech rizik zůstává stále na pacientce.
